An engineer's view of human error

Molto spesso quando scorriamo la cronaca di incidenti sul lavoro, oggi ancora tragicamente frequenti, sentiamo parlare di fatalità o di errore umano. Trevor Kletz, in questo libro ci spiega come queste frasi siano prive di senso in questo contesto:

Dire che un incidente è dovuto ad un errore umano ci è utile come dire che una caduta è dovuta alla gravità

Facciamo parlare ancora l'ingegner Kletz:

Ogni incidente è dovuto ad errore umano: qualcuno, solitamente un dirigente, deve dire cosa fare; qualcuno, solitamente un progettista, deve decidere come farlo; e qualcuno, solitamente un operatore deve farlo. Tutti possono commettere errori ma è l'operatore al termine della catena che spesso viene incolpato.

L'autore ha una lunga esperienza alla direzione di impianti chimici, e sa molto bene che l'incidente è solo l'evento finale di una catena di errori che ha portato al disastro. Correggendo uno di questi errori la catena viene spezzata e molto spesso l'incidente prevenuto, ma è più facile per noi concentrare le nostre azioni solo sull'anello finale che scatena la tragedia facendoci, dimenticare tutto quello che sta a monte.

Non dico che è impossibile cambiare la tendenza delle persone a commettere errori. [...] Ma i risultati ottenuti negli ultimi migliaia di anni suggeriscono che [...] dove gli esperti (psicologi n.d.r.) ottengono poco, gli ingegneri ottengono ancora meno. Accettiamo quindi che le persone sono un componente del sistema che progettiamo che non possiamo modificare. Possiamo progettare pompe migliori, migliori compressori, colonne di distillazione eccetera, ma siamo costretti ad usare il vecchio modello di uomo e donna.

Con una serie di esempi che risultano chiari anche ai non addetti l'ingegner Kletz ci fa capire come si ricostruisce quello che gli esperti chiamano "l'albero delle cause" fino ad arrivare alla radice dove, molto spesso, azioni semplici possono portare a grossi risultati.

Di fronte al tragico fenomeno delle morti bianche, anche le persone di buona volontà alle volte si comportano come bambini impazziti; questo libro ci mostra come possiamo affrontare analiticamente il problema per arrivare a soluzioni applicabili qui oggi.

La scheda del libro su IChemE

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